前膝痛是什麼?要如何預防及治療

前膝痛是骨科門診常見的病例。

以年齡層分佈而言，活動力較強的青少年為最多。其實前膝痛包含了許多膝關節附近的病變，正確的鑑別診斷以及妥善的治療，才能提供良好的癒後以及恢復正常的膝關節功能。前膝關節主要由肌四頭肌（Quadriceps）、髕骨（Patellar）、股骨（Femur）、脛骨（Tibia）以及髕骨韌帶（Patellar Tendon）所構成。藉由這些完整而穩定的解剖構造，彼此間的協同作用，使得前膝關節功能得以健全。一旦其中任何一部分發生組織上的病變，或者相對位置不正常，就會引起前膝疼痛，甚至功能障礙。以下就常見的病因，逐一做討論。

(圖片來源：http://goo.gl/ww6iNo)

過度使用(overuse syndrome)
過度使用是相當常見的運動傷害。其原因是，正常的組織受到密集的壓力（Stress），沒有得到適當的休息所引起。例如運動員為追求成績進步，而過度訓練，就會引起這類的疾病。如果有充分的時間讓組織消化這些外來的壓力，就不致於造成過度使用這類的傷害。
診斷過度使用最重要的是病史的詢問，特別是病人的活動或運動情況。一般而言，過度的活動或訓練，是最常見的原因。就治療方面而言，可以包含兩方面：第一是調整活動方式或訓練計劃，如果病情嚴重，甚至必須暫停活動及訓練；第二是止痛，例如消炎藥、冰敷、抬高患肢等。

奧斯戈德氏病(Osgood-Schlatter Disease)
這種病變通常發生在十幾歲的小朋友，一般而言，男生比較多。病人通常自覺活動後在脛骨隆突（Tibia Tubercle）附近有疼痛發生，甚至會有腫脹的情形發生。兩側的脛骨隆突摸起來明顯，有壓痛（Tenderness），但是通常有一邊比較明顯。造成奧斯戈德氏病的原因，是發育中的脛骨隆突受到過度密集的外來壓力所造成的。X-光檢查，有時可以發現脛骨隆突有變形，甚至有游離骨產生。治療方面，多採取保守療法，一般需要一年，甚至二年的時間，才能完全解除症狀，但是預後相當良好。就發病初期而言，冰敷、消炎藥、限制活動是必須的，但是類固醇的注射是禁忌。如果保守療法無法改善症狀，將游離骨及附近的炎性組織拿掉，通常可以達到療效。

(圖片來源：www.islandorthotics.org)

Slinding-Larsen Johnsson氏疾病(Slidung-Larsen Johnssen Disease）
Slinding-Larsen Johnsson氏疾病是由於髕骨韌帶與髕骨接合處，受到持續性的張力所引起的病變，其疼痛的部位大約是在髕骨的下緣。這種病變通常好犯於活動力較強的男孩。疼痛以及髕骨下緣的壓痛是主要的症狀，其它的理學檢查則多為正常。X-光可見的變化為不同大小及形狀的鈣化出現於髕骨韌帶靠近其髕骨接合處附近。治療以保守療法為主，大約在一年到一年半以內，可以解除症狀。對於一些少數的病患，當保守療法失敗時，可以考慮利用手術的方式，將髕骨韌帶內的一些壞死組織清除掉，使患部的炎性反應得以緩解。

跳躍者膝病變(Jumper's Knee)
過度的跳躍運動也會引起前膝疼痛。其病灶與Slinding-Larsen Johnsson氏疾病類似，不過好犯年齡slinding-Larsen Johnsson氏疾病大，而且X-光亦不見髕骨韌帶有那麼多的鈣化。治療原則仍以保守治療為主，調整運動及活動方式以及頻率，適當的復健以及止痛劑是基本的原則。

(圖片來源：www.docresponse.com)

分割性髕骨（Multipartite Patella)
    分割性髕骨偶而也會引起前膝痛。一般而言，分割性髕骨可分為三型，以第三型為最多。第一型是在髕骨下端分割；第二型是在髕骨外緣分割；第三型是在髕骨外上緣分割。男性與女性的分佈比例大約是9比1。這類病人如果髕骨長期承受壓力或受到急性的壓迫或張力，就會引起前膝疼痛。X-光檢查必須小心地與髕骨骨折做鑑別診斷。理學檢查可以發現在髕骨分割處有壓痛的情形，治療方面，在急性期以固定及保護膝關節為原則，一般約需三個星期，始可解除症狀。對於慢性期的病人，如果調整活動習慣亦不能解除症的話，可以考慮施行手術，將分割出來的小塊髕骨切除，以解除長期的前膝疼痛。

膝關節皺褶病變(Pathologic Plica)
    膝關節皺褶是膝關節檢查中常見的解剖構造，大部分不會引起症狀。偶而會因壓迫到關節而引起一些症狀，包括疼痛、膝關節彎曲時有響聲等等。最常引起症狀的皺褶是位於膝關節內側，由於長期與關節軟骨摩擦，引起炎性反應，造成皺褶纖維化及增厚，並引起關節軟骨之磨損與退化。理學檢查可發現膝關節有局部性的壓痛，膝關節彎曲時，會感覺到有聲響出現。另外，將髖骨推往外側時，會因為內側皺褶的張力變大，而引起更明顯的症狀。大部分的膝關節內，皺褶並不會引起任何的症狀，但偶而會因為直接的撞擊或重覆性的過度刺激，引起皺褶的炎性反應，滑液囊發炎，甚至膝關節腫脹等等，這時即可稱為膝關節皺褶病變。治療方面，大部分病人可藉由保守療法而獲得緩解，這包括：冷熱敷、消炎藥以及肌力訓練。對於有持續症狀的病人，可以利用關節鏡將膝關節皺褶病變切除，一般而言，預後相當良好。

原發性前膝部疼痛
    前膝部疼痛的原因，曾被歸咎於是髕骨關節面的問題。然而，有相當多的証據指出，從青年期起，幾乎都會有無症狀的髕骨內側關節面的變化；而且大多數有前膝部疼痛的青少年們，他們的關節面和滑膜組織也都還好。像這種前膝疼痛的原因，仍是未知的。有些人嚐試提出解釋，包括髕骨側面支持帶的神經變化造成疼痛；或者是因為膝外側肌在膝部附著處有問題，造成外側面太緊，因而壓迫到髕骨的外側緣，引起所謂的過度側壓症候群。

    如果有個孩童或青少年有前膝部疼痛的問題，在找尋到滿意的原因之前，應該稱呼為原發性前膝部疼痛才是。診斷上應該排除引起疼痛的一些特定原因，譬如：關節內病變，髕骨不穩定，過度使用，解剖位置不良，腫瘤及感染等等。詳細的病史及包含髖關節的理學檢查，通常就可以做出正確的診斷，因為有些髖關節的疾病會引發膝關節的疼痛，也就是所謂的轉移痛。另外利用一些放射線檢查，例如x-光，對於診斷也有所幫忙。
    當我們請病患用手指出不舒服的地方時，他們通常會用整隻手抓住膝蓋，這個動作我們叫做抓取徵候。病患會提到久坐亦會不舒服，這叫做劇場徵候。這也是一項常見的症狀。
       膝關節內的爆裂音，並不意味著膝部一定有病變，尤其是發生在年輕人身上時。非膝部本身問題，卻會影響髕股骨關節者，包括脛骨本身過度旋轉、足部及踝部力學異常，尤其是當足部有過度旋前運動時。但有人對同年齡群的學齡兒童做研究，卻發現在病患與非病患之間，有關關節的穩定度、Q角、膝內翻及股骨頭部的前傾角度上，都沒有差異，唯一的不同點，只在於病患多是較熱衷於運動者，另外也有一些是過重且不喜參加活動者。
    普通的X-光片，對於評估前膝部疼痛的原因並無幫助，然而這些x-光片有時可以顯現解剖構造異常等病因。找出前膝部疼痛的原因之後，接下來討論的是治療方式。大部分的研究顯示，非手術性的治療對百分之七十五至九十的患者有效，這些處理方法，表列如下：
1.屈曲運動：股四頭肌、腿後肌、股筋張肌、腿腹三頭肌。
2.強化運動：股四頭肌。
3.物理治療：冰敷、熱敷。
4.矯肢器具：膝部套管、鞋插入物。
5.藥物：阿司匹靈、非類固醇性消炎藥。
    在手術治療方面，為了改善輕微軌跡異常所做的髕骨外側支持帶放鬆術，術後的X-光片顯示，髕骨位置，傾斜度及移位程度似乎都沒有改變。至於關節鏡的運用方面，不應該只為了疼痛就做這項處置，而應該在有其他客觀佐証時，才能考慮使用，因為關節鏡檢查有著相當高的併發症比率。包含了感染，持續性關節內出血，膝動脈破裂，反射交感性失養症及神經損傷等。
    安慰患者及其家屬，並且說明這些症狀本質是良性而且預後良好，乃是原發性前膝部疼痛治療上的一大重點。對於參與劇烈運動的運動員而言，修正訓練計劃，參與持續治療計劃，以及了解疾病本身，可以讓他們早日繼續參與原先的活動，乃是治療的目標。

結論
    總結來說，這類患者在骨科門診相當常見，診斷上必須找尋疼痛的原因，在確定診斷之前，應先當做是原發性來看。至於軟骨軟化症一詞，是指髕骨關節面軟骨病變，而非一特定的疾病。
    必須注意的是，對一個骨骼發育尚未成熟的患者而言，膝部疼痛必先考慮髖關節病變，如此像股骨頭脫位這類問題，就不會漏失了。另外，對任何膝痛的兒童而言，都必須考慮到反射交感性失養症的可能性，尤其是當疼痛感與損傷程度不成比例時，尤應注意。對大多數的前膝部疼痛的患者而言，只要找出正確的病因，配合適合的治療，癒後一般都不錯。

(原文取自：www.ym.edu.tw/smc/html/sport7-7.htm)

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